(1)治疗
1.常规处理
(1)综合治疗方案3360对于大多数早期NSCLC和SCLC病例，综合治疗可以提高患者的治愈率和生活质量；对于中晚期患者，相当一部分可以通过综合治疗得到缓解，可以延长生存时间，提高生活质量。不难理解，肺癌的治疗首先要考虑病理类型，然后明确侵犯范围，注意免疫与疾病的平衡。其实是一种基于辨证的治疗方法。
SCLC :SCLC综合治疗方案优于单一治疗，已得到学术界的认可。放化疗的近期疗效较好，有效率在80%左右，20% ~ 80%的患者治疗后可达到完全缓解，但远期效果较差。20年前，文献报道小细胞肺癌的5年生存率限制在7%(58/862)，广泛为1%(14/1144)。最近几组的报告都有一定程度的改善，但差异很大。小细胞肺癌的全身化疗，对于大部分以前没有治疗过的患者，肯定可以延长生存期，改善症状，缩小肿瘤。但单纯化疗很少能达到治愈，因为耐药问题缓解通常不到一年。因此，综合治疗是实现根治的关键。
A.有限小细胞肺癌：的治疗
A.第一次化疗和放疗，有或没有颅照射。
B.化疗和放疗后手术切除受侵肺叶。
B.广泛小细胞肺癌3360的治疗
A.化疗加局部放疗。
B.骨、颅内、脊柱病变首选放疗，尽快缓解症状。
C.复发小细胞肺癌的治疗3360
A.放疗或化疗缓解症状。
B.尝试新药。
综合治疗NSCLC 3360虽然多年来人们一直试图通过综合治疗来提高NSCLC的治愈率，但成功的经验并不多。目前各期NSCLC综合治疗原则，美国国家癌症研究所各期NSCLC治疗方案如下：3360
A.0期NSCLC 3360的治疗在定位前不宜贸然手术。可疑病变应进行激光治疗。争取定位后手术切除。
B.期NSCLC 3360的治疗
A.手术。
B.不能耐受手术的患者酌情放疗。
C.术后辅助化疗尚无共识，建议采用生物治疗。
D.化学预防。
C.期NSCLC 3360的治疗
A.手术切除肿瘤和局部淋巴结。
B.不能耐受手术的患者可以接受放射治疗。
C.手术或放疗后首选辅助化疗。
D.A期NSCLC 3360的A治疗
A.术后辅助化疗和/或放疗。
B.术前诱导化疗后手术，术后根据情况进行其他治疗。
C.放疗加化疗。
E. b期NSCLC 3360的b治疗
A.化疗或放疗后，有条件的会争取手术，术后化疗。
B.放疗(化疗)后手术。
C.化疗。
F.期NSCLC :化疗或辅助放疗的治疗。
G.复发病人的治疗
A.放疗控制症状。
B.化疗。
C.放疗加化疗。
D.颅内病变如较小可采用伽玛刀治疗；如果出现多个病例，应该对整个颅骨进行照射。
E.骨转移瘤可以内照射，也可以外照射。
F.局部复发也可考虑再次手术。
(2)外科治疗：
非小细胞肺癌外科治疗：期期非小细胞肺癌有效。只要患者的一般情况允许，心肺功能可以耐受，是可以取得良好效果的。a期患者首先接受手术切除。T3为原发肿瘤，局部周围组织受侵，难以完全切除，远期效果不理想，常提倡术后化疗。一般来说， b患者没有手术指征。但是，由于袖状手术，一些T4病变如隆突侵犯可以完全切除，所以有些人已经通过手术首先治疗。
如今，人们非常重视先化疗后手术。美国退伍军人肺C
小细胞肺癌(SCLC):早年有报道。在罕见的孤立性小细胞肺癌中，手术治疗效果良好。例如，Higgins在1975年报道了11例I期患者，手术切除后的5年生存率为36%。但这类患者只占患者的1%。近年来，许多人对小细胞肺癌的外科治疗再次感兴趣，原因有两个：
A.有效的辅助化疗可以提高、期小细胞肺癌患者的生存率。
B.手术去除化疗和/或放疗后残留的耐药细胞和可能的非小细胞成分，可以在相当程度上提高治愈率。
SCLC的手术切除在化疗后进行，理论上可能比化疗前更有效。化疗能有效杀死潜在的远处转移肿瘤病灶，这是治疗失败的主要原因。化疗有效的患者可以从手术中获益。化疗后肿瘤缩小，可以增加手术切除的机会。
肺癌外科治疗的新进展36660.86868686861
A.胸腔镜手术： 1986年，在电视的监视下，通过胸腔镜进行全肺切除术，现在很多国家都在开展。通过胸部的几个小切口，经肋间插入胸腔镜管，在电视屏幕上观察胸腔内的情况。进行各种胸内手术，包括肺楔形切除术、肺叶切除术、甚至全肺切除术、纵隔肿瘤切除术、部分食管切除术等。手术的优点是创伤小，恢复快，1周左右即可出院。手术后疼痛减轻更好。
点。B.光动力学治疗:利用血卟啉(HpD)和激光治疗早期肺癌的光动力学治疗(pDT)。先静脉注射:HpD2.5～5mg/kg或photoforⅡ2mg/kg，用100J/cm3能量的激光对浅表直径&0.5cm的早期鳞癌，通过支气管镜把肿瘤烧灼切除干净。因此只有在镜下可以完全看到肿瘤者有其适应证。不开胸能切肺是其优点，但局部复发也常有发生，而且适应证比较局限。
(3)放射治疗:
①非小细胞肺癌(NSCLC)的放射治疗:放射治疗对较早期病人，有相当比率可以达到根治效果。
A.根治性放射治疗:有关资料报道经放射治疗后肿瘤量达60Gy可使50%的原发灶消失，而肺门淋巴结及纵隔淋巴结消失率更高。大多数病人能耐受而无严重的近期或后期并发症。根治性放射治疗一般使用常规照射方法，即1次/d，每次1.8～2Gy，每周照射5次。亚临床灶剂量45～50Gy，原发灶和临床可见肺门纵隔淋巴结为60～65Gy，腺癌可达70Gy。采用非常规放射治疗方法者，一般放疗剂量需增加10%，即70Gy左右。
B.术前放射治疗:目前对肺癌术前放疗价值尚有争论，但在下列几方面，其作用是肯定的。①半数左右病例的局部肺癌及60%左右的肺门纵隔淋巴结转移灶，在较高剂量的术前放疗后可以得到局部控制。②术前放疗虽未能显著提高肺癌的5年生存率，但它有助于提高肺癌手术切除率。③术前放疗有助于缩小手术范围，单纯手术需全肺切除者可改成肺叶切除术，改善病人生存质量。术前放疗多采用根治剂量50～69Gy/5～6周，休息4～8周后手术;多数采用常规放疗方法，肿瘤量40～50Gy/4～5周，放疗结束后1个月左右进行手术。
C.术后放射治疗:因肺癌为全身性疾病，手术切除瘤体的同时，亦增加了血行、淋巴转移的机会，故我们的临床治疗体会为术后先内科辅助化疗4～6周期，再行放疗。术后放疗对病理证实手术切缘阳性，肺门和纵隔淋巴结转移或肿瘤残留于胸腔内的病例能提高生存率。
D.姑息性放射治疗:对中晚期肺癌进行姑息性放疗原则上应不增加病人体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状，改善其生存质量。对于上腔静脉压迫症的肺癌(SVCS)、肺癌合并肺不张、肺癌肺内转移、脑转移、骨转移，放疗有良好的姑息性效果，可达部分临床缓解，但不能达到根治。
②小细胞肺癌(SCLC)的放射治疗:SCLC是全身性疾病，治疗以全身化疗为主，放射治疗对局限期小细胞肺癌经很多研究者证实有良好疗效。目前的热点是放疗加化疗的结果。Bunn(1993)曾分析过去20年内12组随机对比研究的结果，不论从完全有效率、局部完全控制率、远期生存情况均说明综合治疗优于单放疗或单化疗。
SCLC放疗技术基本同NSCLC，放疗范围应包括原发灶、同侧肺门及纵隔和已有淋巴结转移灶，并包括较广泛的邻近淋巴引流区。它虽然对放射线最为敏感，但为有效的控制肿瘤，总剂量仍需与其他类型肺癌相同，原发灶肿瘤是60Gy/(30次/6周)。
(4)药物治疗:由于肺癌病人在诊断时有2/3已经超越了手术切除的范围，1/2已经有了临床或潜在的播散，化疗在临床上占较重要的地位。肺癌的药物治疗有化学治疗、生物治疗、中医中药治疗、基因治疗等。
①肺癌有效的抗肿瘤药物
A.长春碱类:有长春新碱(VCR)、硫酸长春碱(长春花碱;VLB)，它作用于细胞的M期，对NSCLC的有效率(responsiverate)RR为22%，SCLC为24%，其主要副反应为神经系和骨髓。近几年问世的长春地辛(长春碱酰胺;VDS)，其骨髓抑制介于长春新碱和硫酸长春碱(长春花碱)之间。
B.鬼臼类药物:如依托泊苷(鬼臼乙叉甙;Vp16-213)，它有2种剂型静脉注射和近年研制的口服软胶囊。替尼泊苷(鬼臼噻吩;Vm26威猛;SVp-16)。二者对SCLC均有效，且无交叉耐药。后者的口服软胶囊(威克)对复治的SCLC，即使以往曾用过依托泊苷(Vp16)静脉注液治疗者亦有的45.5%～55%的RR。
因此依托泊苷(Vp16)，软胶囊被誉为治疗SCLC的一种新药，依托泊苷(Vp16)软胶囊为50mg2次/d×10天，继以50mg，1次/d×10天。Vm26具有能进入血脑屏障的优点，故可用于脑转移，其剂量为100mg，1次/d，静滴3次，它是1989年国际肺癌研究协会专题讨论中作为SCIC的推荐用药，并可和铂类化合物合用有一定的协同作用。
C.金属铂类药物:它在肺癌治疗中也占有重要的地位，顺铂对NSCLC的作用更为重要，高剂量可提高疗效，剂量为80～120mg/m2。自从抗5H3受体止吐药物的出现为高剂量顺铂的应用创造有利条件。卡铂对SCLC的应用颇具前景，剂量可逐渐增加，甚至达到1.6～2g/m2，其呕吐、肾脏的副反应虽轻，但一旦出现骨髓抑制则持续时间较长不易恢复，严重者可致死亡。化疗周期结束后应配合应用G-CSF等生物反应调节剂。
D.环磷酰胺(CTX):环磷酰胺(CTX)目前仍常应用于肺癌治疗，不失为有效的细胞毒药物，其同类衍生物异环磷酰胺(Ifos)对SCLC效果令人满意，如CAO方案的RR至45%～60%间，异环磷酰胺(Ifos)代替环磷酰胺(CTX)的LAO方案，RR可达78.6%。
E.紫杉醇(paclitaxel):为一种取自紫杉树皮及针叶中提取的生物碱类药物，现已半合成成功(紫杉醇(Taxol))，其作用在于促使微管集合，抑制M期微管的去聚合作用，以致微束功能异常。它可用于多种肿瘤，包括SCLC、NSCLC在内，单药RR分别为50%和33%。和卡铂或顺铂合用的有效率可达40%～50%，和异环磷酰胺合用为34%。紫杉醇的商品名有:紫素(北京)，特素(海南)，泰素(美国)，安素泰(澳大利亚)等。一般用法为135～170mg/m2，静脉滴注3h，每3周重复1次，2～4周期为1疗程。为了防止不良反应需预处理和在第1次注射时注意观察病人的症状和生命体征。
F.多西紫杉醇(泰索帝，Taxotere):对NSCLC的作用也比较肯定，单用有效率为20%～30%，对紫杉醇化疗耐药的复发病人亦有较好的临床缓解率。
G.吉西他滨(健择，Gemzar)。为近年来比较突出的对肺癌有效的抗代谢抗肿瘤药，单药有效率20%左右，和顺铂合用有效率为42%～58%，也可和其他抗肿瘤药合用。一般用法为1000mg/m2，静脉滴注，每周注射1次，连续3周，休息1周后再注射3周。
H.长春瑞滨(去甲长春花碱)(商品名诺维本，Navelbine):对肺癌的疗效已经肯定。最近欧洲对以往报道的612例进行了随访，长春瑞滨(NVB)单药的1、2年生存率分别为30%和9%;长春瑞滨(NVB)+DDp组分别为33%和15%;长春地辛(VDS)+DDp组分别为27%和9%。现在观察长春瑞滨(NVB)和很多有效新药联合应用的结果。在可统计近期疗效的552例中总有效率47.1%，单药治疗对肺癌的有效率为33.3%，和顺铂全用有效率为42.0%。一般用法为25～30mg/m2，在第1、8天静脉滴注，每3周重复1次。2～4周为1疗程。本品对静脉有刺激，滴注后应用生理盐水冲洗静脉。
I.喜树碱衍生物:主要作用于拓扑异构酶Ⅰ，目前正在进行临床试用。初步结果说明伊立替康(CpT-11)(商品名Irinotecan)在NSCLC单药有效率为15%，和放射并用有效率为77%，但由于可能引起严重腹泻临床应用受到一定限制。另一衍生物拓扑替康(Topotecan)对小细胞肺癌单药有效率为10%～33%。拓扑替康单药和常用联合化疗方案CAV对比前者的有效率为25%(16/64)，CAV为15%(9/61)。
②化疗方案介绍:常用的联合化疗方案如下:
SCLC化疗:
A.Ep依托泊苷(Vp-16)80mg/m2静脉滴注第1～5天
DDp20mg/m2静脉滴注第1～5天
每3周重复1次，3周期为1疗程
B.IEp异环磷酰胺(IFO)1.2/m2静脉滴注第1～4天
(同时用尿路保护剂美司钠0.4静注q4hX3)
依托泊苷(Vp-16)80mg/m2静脉滴注第1～3天
DDp20mg/m2静脉滴注第1～3天
每4周重复1次，3周期为1疗程
C.CAV环磷酰胺(CTX)1000mg/m2静脉滴注第1天
ADM40mg/m2静注第1天
长春新碱(VCR)1mg/m2静注第1天
每3周重复1次，6周期为1疗程
D.ACEADM40mg/m2静注第1天
环磷酰胺(CTX)600mg/m2静脉滴注第1天
依托泊苷(Vp-16)100mg/m2静脉滴注第1～3天
每3周重复1次，3周期为1疗程
E.CVMCBp300mg/m2静脉滴注第1天
硫酸长春碱(VLB)6mg/m2静注第1天
甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2静注第1天
每4周重复1次，3周期为1疗程
F.CAVE环磷酰胺(CTX)1000mg/m2静脉滴注第1天
ADM50mg/m2静脉滴注第1天
长春新碱(VCR)1.5mg/m2静注第1天
依托泊苷(Vp-16)60mg/m2静脉滴注第1～5天
每4周重复1，3周期为1疗程
③癌性胸水的腔内注射治疗:肺癌恶性胸水多发生在肺癌的中晚期，目前治疗仅停留在姑息治疗阶段，通常是以胸腔内局部治疗为主。单纯反复多次抽液会导致蛋白质大量丢失。
A.故临床多采用胸腔内化疗，能刺激脏层和壁层胸膜间皮纤维化，抑制癌性积液的再生，常用的化疗药物有博莱霉素、氮芥、顺铂、多柔比星(阿霉素)、依托泊苷(Vp16)、5-氟尿嘧啶、塞替派等。
B.另外，胸腔内注射生物制剂和免疫调节剂，不但能使胸膜腔闭塞，且能诱导产生自然杀伤细胞等免疫效应细胞。常用药物有Cp(小棒状杆菌)、OK-432、阿地白介素(IL-2)、BM-828(高聚金葡素)、红色诺卡氏菌细胞壁骨架(M-CWS，胞必佳)等。
④免疫治疗:随着动物肿瘤特异性移植抗原的发现，开展了一系列特异和非特异性肿瘤免疫治疗的研究。部分免疫调节剂，如冻干卡介苗(BCG)、短小棒状杆菌、左旋咪唑，可溶性肿瘤抗原试用于临床后，取得了有限的疗效。生物制剂如阿地白介素(白细胞介素2，IL-2)、干扰素(IFN)、斯普林及保尔佳等，可杀灭静止期肿瘤细胞，起到抗肿瘤目的。胸腺素、TIL细胞、甘露聚糖肽(多抗甲素)、核糖核酸等也可起到辅助治疗作用。
⑤中医、中药治疗:临床和实验研究证明，中医药治疗具有一定的免疫调节作用和抑瘤作用，不良反应甚小。目前应用到临床的中药主要有康莱特、参麦、岩舒、艾迪等，可以促进体力恢复，增强免疫功能，达到协同增效、减毒抗癌的目的。
⑥基因治疗:肿瘤被称之为基因病，是由于肿瘤的发生和发展与基因的异常密切相关联。影响细胞正常生长和分化的基因，包括了原癌基因、抑癌基因、细胞周期调节基因、DNA修复基因等，这些基因中的多个基因异常改变，协同作用的结果产生了肿瘤。根据目前已有的大量研究，肺癌主要涉及的癌基因有ras、myc、erbB等，抑癌基因有3p、Rb、p53等，这些基因的异常改变，除了与肺癌的发生有关外，还与肿瘤的浸润、转移和复发有关。
2.择优方案
(1)对SCLC显效的标准方案:以应用含有铂类及其衍生物结果优于其他方案，包括顺铂+依托泊苷(Vp-16)(pE)、卡铂+依托泊苷(Vp-16)(CE)、环磷酰胺(CTX)+ADM+依托泊苷(Vp-16)(CAE)和CE或pE与CAV交替，并加用羟喜树碱(HCFT10～15mg第1～5天，静注)均为4～6周期，以减少发生耐药的机会。在适当情况下，应用能够透过血脑屏
(2)目前对NSCLC较好的化疗方案:包括长春瑞滨(诺威本)+顺铂、紫杉醇+顺铂、吉西他滨(健择)+顺铂。对于紫杉醇化疗失败的病人，应用多西紫杉醇(泰索帝)，无交叉耐药，仍可取得一定的缓解率。只是目前紫杉醇，多西紫杉醇(泰索帝)及吉西他滨(健择)价格昂贵，限制了其广泛临床应用。
3.康复治疗治疗后康复的目的是防止并发症、改善呼吸功能、减少身体和心理疼痛和帮助病人再适应社会。我们强调以下3种治疗方法的效果。对接受手术治疗的病人术后控制疼痛有利于保持胸腔活动和肺的扩张。除了用麻醉镇痛以外，还应包括肌肉放松和心理治疗等重要的技术。其他增进肺功能的技术有:早期下床活动;深呼吸运动，最好是直立体位;主动增加咳痰等。有时需要支气管镜引流以防止黏膜分泌物潴留和阻塞性肺炎。重要的长期术后并发症必须控制，如支气管胸膜瘘或脓胸需要长期引流。
对于小剂量姑息放射治疗的病人，康复可能不是主要的问题;但对于大剂量胸部照射的病人为了保持照射器官的功能，放疗后处理是必要的。皮肤反应一般无大问题，但在放射治疗期间和治疗后几星期必须对伴有临床症状的放射性食管炎的处理，特别是合并化疗的病人。照射部位的正常或有病变的肺脏的肺组织在照射期间和照射后可能有炎性反应并慢慢地进展为纤维化改变，结果会造成一些功能的丧失。锻炼、活动、及时治疗感染，和提供建议可以帮助病人适应这些改变。有的病人可在照射区域以外的由于放射诱导的体液因子的过敏反应产生有临床症状的肺炎，需要激素和其他治疗。
长期的化疗可以导致病人一般状况下降，并加重放射和手术引起的不良反应。但是，通过仔细监测血象和器官功能，并给予支持治疗(如新的止呕剂药、造血因子等等)目前已经很少发生严重问题。一般用药时应当注意重要器官(肝、肾、心、肺等)的敏感性，并相应调整剂量。
新近的趋向是注意寻找提高病人的生活质量，充分衡量治疗带来效果和负担以及可能致命的并发症之间的平衡。因之可以理解在这一领域内很多问题有待进一步解决。
(二)预后
肺癌的预后取决于早期发现及时治疗。隐性肺癌早期切除可获痊愈。一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差。近年来对小细胞未分化癌采取化疗和放疗为基础的综合治疗，预后有所改善。
目前采取以手术治疗为主，放射、化学药物、介入、中医中药、免疫治疗为辅的综合治疗方法。手术治疗的效果最好(5年生存率平均为25%～46%)，放射治疗次之(1年生存率为45.3%，2年生存率为10%，3年生存率为6.9%)，单纯药物治疗为最差(1年生存率为10%，2年生存率为1%)。
20世纪90年代以后，在多数沿海省市男性中肺癌占常见恶性肿瘤的首位，在边远省份中上升到前3位，愈来愈成为一个严重威胁健康和生命的疾病。
肺癌死亡平均年龄为59.6岁，男性59.5岁，女性59.7岁。肺癌病死率城市明显高于农村，城市越大病死率越高。大城市(人口>75万)的肺癌病死率为12.92/10万，中等城市(人口25～75万)为9.25/10万，小城市(人口&25万)为7.34/10万，农村为4.39/10万。
河北医科大学第三医院营养科雷敏博�禾医生博�禾医生仅供学习与参考，请勿使⽤于商业⽤途。如需作商业⽤途，请与原作者联系，撰写王宇亭